PEMERINTAH KABUPATEN
TANJUNG JABUNG TIMUR
D I N A S P E N D I D I K A N
SEKOLAH DASAR NEGERI 81 /
X PEMATANG RAHIM
Alamat Jln.
Lintas Jambi - Muara sabak Km. 60 Pematang Rahim Kode
Pos 36764
sdn81_tanjabtim@yahoo.com
======================================================================================
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA
DIDIK BARU
SD NEGERI 81/X PEMATANG RAHIM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A.
KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1.
Nama
Lengkap :
............................................................................................................................
2.
Nama
Panggilan :
............................................................................................................................
3.
Jenis
Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4.
Tempat,
Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
5.
Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha
/ Kong Hu Cu )*.
6.
Anak ke : ..........
(......................................).
7.
Status
dalam Keluarga : ( Anak
Kandung / Anak
Tiri / Anak
Angkat )*.
8.
Jumlah
Saudara Kandung : ........ orang.
Jumlah Adik = ........ orang,
Jumlah Kakak = ........ orang
9.
Jumlah
Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10.
Jumlah
Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11.
Alamat
Tempat Tinggal : Jln. ......................................
RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec.
.......................................................... Kab.
................................................
12.
No. Telp.
/ Hp. yang bisa dihubungi :
..................................................................
B.
KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1.
Hobi : ............................................................................................................................
2.
Bidang
Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................
3.
Olah Raga
yang paling digemari : ............................................................................................................................
4.
Cita –
cita : ............................................................................................................................
C.
KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1.
Nama
Lengkap
a.
Ayah : ............................................................................................................................
b.
Ibu : ............................................................................................................................
2.
Tempat,
Tgl. Bln. Thn. Lahir
a.
Ayah : ............................................................................................................................
b.
Ibu : ............................................................................................................................
3.
Pekerjaan
a.
Ayah : ..................................................................
b.
Ibu :
..................................................................
4.
Alamat Tempat
Tinggal : Jln. ......................................
RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec.
.......................................................... Kab. ................................................
5.
Penghasilan
rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta /
antara Rp. 1
– 2
Juta / lebih dari Rp.
2
Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta /
antara Rp. 1
– 2
Juta / lebih dari Rp.
2
Juta )*
6.
Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun
....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun
....................... )*.
7.
No
KPS/KKS/PKH/KIP :
............................................................................................................................
8.
Layak di
usulkan PIP :
(Layak/Tidak layak)* Alasan :
............................................................................
D.
KETERANGAN WALI
1.
Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2.
Jenis
Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3.
Tempat,
Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4.
Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha
/ Kong Hu Cu )*.
5.
Pekerjaan : ................................................................
6.
Alamat
Tempat Tinggal : Jln. ......................................
RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec.
.......................................................... Kab.
................................................
7.
Penghasilan
rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta /
antara Rp. 1
– 2
Juta / lebih dari Rp.
2
Juta )*
|
